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介護事業所さま向けダウンロード様式集

ページID：0002030 更新日：2024年6月3日更新 印刷ページ表示

申請書及び届出書はこちらからダウンロードできます。

申請書・届出書一覧
申請・届出 概要
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書[PDFファイル／120KB] ケアプランの作成を事業者に依頼した時・事業者を変更した時の届出書です。
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）等届出書[PDFファイル／136KB] 介護予防計画や介護予防ケアマネジメントの作成を事業者に依頼した時・事業者を変更した時の届出書です。
短期入所サービスの利用が長期となる場合の確認書 [PDFファイル／147KB] 短期入所サービスの利用が長期となる場合の確認書です。
認定情報・主治医意見書等情報提供申請書[PDFファイル／113KB] ケアプラン作成時に必要となる認定情報・主治医意見書等の資料請求のための申請書です。
要介護認定結果情報提供申請書[PDFファイル／114KB] 要介護認定結果の情報提供を希望される場合の申請書です。
受領委任払い用介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 [PDFファイル／136KB] 住宅改修費の支給申請書（条件：事業者が事前に市と確認書を取り交わしていること）です。
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前確認届[PDFファイル／116KB] 入院・入所中の方が在宅生活に備えて住宅改修工事をする場合の確認書です。
住宅改修が必要な理由書[Wordファイル／61KB] 介護支援専門員等の資格を持つ方が記載し、住宅改修費支給申請書に添付します。
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修完了届[PDFファイル／51KB] 住宅改修工事の完了届です。
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請取下げ書[Wordファイル／21KB] 住宅改修の申請を取下げる際に使用します。
介護保険住宅改修の申請方法 [PDFファイル／584KB] 住宅改修の申請方法の手引きです。
住宅改修提出書類チェックリスト [PDFファイル／130KB] 住宅改修申請書類のチェックリストです。
受領委任払い用介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル／58KB] 福祉用具購入費の支給申請書（条件：事業者が事前に市と確認書を取り交わしていること）です。
確認書（住宅改修費・福祉用具購入費）[PDFファイル／108KB] 住宅改修費・福祉用具購入費の受領委任払いを希望する事業者が市と取り交わす確認書です。
住宅改修承諾書[PDFファイル／64KB] 賃貸借している住宅を改修する場合の承諾書です。
軽度者が福祉用具貸与サービスを利用する場合の確認書 [PDFファイル／153KB] 軽度者が福祉用具貸与サービスを利用する場合の確認書です。
軽度者の福祉用具貸与にかかる状態像確認表提供申請書 [PDFファイル／209KB] 軽度者の福祉用具貸与にかかる状態像確認表の提供を希望する場合の申請書です。
介護給付費過誤申立書[Excelファイル／68KB] 介護給付費の誤請求の実績を取り下げる場合に利用します。
介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書[Excelファイル／54KB] 介護予防・日常生活支援総合事業費の誤請求の実績を取り下げる場合に利用します。
事故報告書[Excelファイル／27KB] 事業所で事故が発生した場合、提出いただく報告書です。
住所地特例施設入所連絡票[Wordファイル／34KB] 住所地特例施設に入所した際に網走市に提出していただく連絡票です。
住所地特例施設退所連絡票[Wordファイル／34KB] 住所地特例施設から退所した際に網走市に提出していただく連絡票です。
訪問調査委託料請求書[Excelファイル／37KB] 訪問調査の委託料請求書です。
意見書発行手数料請求書[Wordファイル／67KB] 主治医意見書の発行手数料請求書です。
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