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事業所さま向けダウンロード様式集

申請書及び届け出書はこちらからダウンロードできます。なお、要介護認定申請書などの様式につきましては、それぞれの関連ページからダウンロードできます。

申請・届け出 概要 記入例 窓口
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書PDFファイル(120KB)このリンクは別ウィンドウで開きます ケアプランの作成を事業者に依頼した時・事業者を変更した時の届出書です。 記入例をご覧いただけます 健康福祉部介護福祉課介護保険係
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)等届出書PDFファイル(136KB)このリンクは別ウィンドウで開きます 介護予防計画や介護予防ケアマネジメントの作成を事業者に依頼した時・事業者を変更した時の届出書です。 記入例をご覧いただけます 健康福祉部介護福祉課介護保険係
短期入所サービスの利用が長期となる場合の確認書PDFファイル(148KB)このリンクは別ウィンドウで開きます 短期入所サービスの利用が長期となる場合の確認書です。 記入例をご覧いただけます 健康福祉部介護福祉課介護保険係
認定情報・主治医意見書等情報提供申請書ワードファイル(56KB)このリンクは別ウィンドウで開きます ケアプラン作成時などの資料請求のための申請書です。 記入例をご覧いただけます 健康福祉部介護福祉課介護保険係
要介護認定結果情報提供申請書ワードファイル(77KB)このリンクは別ウィンドウで開きます 要介護認定結果の情報提供を希望される場合の申請書です。 記入例をご覧いただけます 健康福祉部介護福祉課介護保険係
受領委任払い用介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書PDFファイルこのリンクは別ウィンドウで開きます 住宅改修費の支給申請書(条件:事業者が事前に市と確認書を取り交わしていること)です。 記入例をご覧いただけます 健康福祉部介護福祉課介護保険係
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修事前確認PDFファイル(58KB)このリンクは別ウィンドウで開きます 入院・入所中の方が在宅生活に備えて住宅改修工事をする場合の確認書です。 記入例をご覧いただけます 健康福祉部介護福祉課介護保険係
住宅改修が必要な理由書ワードファイル(61KB)このリンクは別ウィンドウで開きます 介護支援専門員等の資格を持つ方が記載し、住宅改修費支給申請書に添付します。 記入例をご覧いただけます 健康福祉部介護福祉課介護保険係
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修完了届PDFファイル(51KB)このリンクは別ウィンドウで開きます 住宅改修工事の完了届です。 記入例をご覧いただけます 健康福祉部介護福祉課介護保険係
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請取下げ書ワードファイル(21KB)このリンクは別ウィンドウで開きます 住宅改修の申請を取り下げる際に利用します。 記入例をご覧いただけます 健康福祉部介護福祉課介護保険係
介護保険住宅改修の申請方法PDFファイル(1133KB)このリンクは別ウィンドウで開きます 住宅改修の申請方法の手引きです。
記入例をご覧いただけます 健康福祉部介護福祉課介護保険係
住宅改修提出書類チェックリスト.xlsxエクセルファイル(17KB)このリンクは別ウィンドウで開きます 住宅改修申請書類のチェックリストです。 記入例をご覧いただけます 健康福祉部介護福祉課介護保険係
受領委任払い用介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書PDFファイル(167KB)このリンクは別ウィンドウで開きます 福祉用具費の支給申請書(条件:事業者が事前に市と確認書を取り交わしていること)です。 記入例をご覧いただけます 健康福祉部介護福祉課介護保険係
確認書(住宅改修費・福祉用具購入費)PDFファイル(108KB)このリンクは別ウィンドウで開きます 住宅改修費・福祉用具購入費の受領委任払いを希望する事業者が市と取り交わす確認書です。 記入例をご覧いただけます 健康福祉部介護福祉課介護保険係
軽度者が福祉用具貸与サービスを利用する場合の確認書PDFファイル(154KB)このリンクは別ウィンドウで開きます 軽度者が福祉用具貸与サービスを利用する場合の確認書です。 記入例をご覧いただけます 健康福祉部介護福祉課介護保険係
軽度者の福祉用具貸与にかかる状態像確認表提供申請書PDFファイル(79KB)このリンクは別ウィンドウで開きます 軽度者の福祉用具貸与にかかる状態像確認表の提供を希望する場合の申請書です。 記入例をご覧いただけます 健康福祉部介護福祉課介護保険係
介護給付費過誤申立書エクセルファイル(68KB)このリンクは別ウィンドウで開きます 介護給付費の誤請求の実績を取り下げる場合に利用します。 記入例をご覧いただけます 健康福祉部介護福祉課介護保険係
介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書エクセルファイル(54KB)このリンクは別ウィンドウで開きます 介護予防・日常生活支援総合事業費の誤請求の実績を取り下げる場合に利用します。 記入例をご覧いただけます 健康福祉部介護福祉課介護保険係
事故報告書エクセルファイル(27KB)このリンクは別ウィンドウで開きます 事業所で事故が発生した場合提出いただく報告書です。 記入例をご覧いただけます 健康福祉部介護福祉課介護保険係
住所地特例施設入所連絡票ワードファイル(34KB)このリンクは別ウィンドウで開きます 住所地特例施設に入所した際に網走市に提出していただく連絡票です。 記入例をご覧いただけます 健康福祉部介護福祉課介護保険係
住所地特例施設退所連絡票ワードファイル(34KB)このリンクは別ウィンドウで開きます 住所地特例施設から退所した際に網走市に提出していただく連絡票です。 記入例をご覧いただけます 健康福祉部介護福祉課介護保険係
訪問調査委託料請求書エクセルファイル(37KB) 訪問調査の委託料請求書です。 記入例をご覧いただけます 健康福祉部介護福祉課介護保険係
意見書発行手数料請求書ワードファイル(67KB)このリンクは別ウィンドウで開きます 主治医意見書の発行手数料請求書です。 記入例をご覧いただけます 健康福祉部介護福祉課介護保険係

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〒093-8555 北海道網走市南6条東4丁目
電話:0152-44-6111 Fax:0152-43-5404

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