事業所さま向けダウンロード様式集
申請書及び届け出書はこちらからダウンロードできます。なお、要介護認定申請書などの様式につきましては、それぞれの関連ページからダウンロードできます。
| 申請・届け出 | 概要 | 記入例 | 窓口 |
|---|---|---|---|
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書  (19KB) |
ケアプランの作成を事業者に依頼した時・事業者を変更した時の届出書です。 |  |
福祉部介護福祉課介護保険係 |
| 認定調査票・主治医意見書情報提供申請書 (54KB) |
ケアプラン作成時などの資料請求のための申請書です。 | |
福祉部介護福祉課介護保険係 |
| 受領委任払い用介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 (21KB) |
住宅改修費の支給申請書（条件：事業者が事前に市と確認書を取り交わしていること）です。 | |
福祉部介護福祉課介護保険係 |
| 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前確認書 (58KB) |
入院・入所中の方が在宅生活に備えて住宅改修工事をする場合の確認書です。 | |
福祉部介護福祉課介護保険係 |
| 住宅改修が必要な理由書 (83KB) |
介護支援専門員等の資格を持つ方が記載し、住宅改修費支給申請書に添付します。 | |
福祉部介護福祉課介護保険係 |
| 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修完了届 (51KB) |
住宅改修工事の完了届です。 | |
福祉部介護福祉課介護保険係 |
| 受領委任払い用介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (21KB) |
福祉用具費の支給申請書（条件：事業者が事前に市と確認書を取り交わしていること）です。 | |
福祉部介護福祉課介護保険係 |
| 確認書（住宅改修費・福祉用具購入費） (58KB) |
住宅改修費・福祉用具購入費の受領委任払いを希望する事業者が市と取り交わす確認書です。 | |
福祉部介護福祉課介護保険係 |
| 受領委任払い用介護保険ロードヒーティング施工費支給申請書 (16KB) |
ロードヒーティング施行費の支給申請書（承認後）（条件：事業者が事前に市と確認書を取り交わしていること）です。 | |
福祉部介護福祉課介護保険係 |
| 確認書（ロードヒーティング用） (55KB) |
ロードヒーティング施工費の受領委任払いを希望する事業者と市が取り交わす確認書です。 | |
福祉部介護福祉課介護保険係 |
| 受領委任払い用介護保険いす式階段昇降機施工費支給申請書 (20KB) |
いす式階段昇降機施工費の支給申請書（承認後）（条件：事業者が事前に市と確認書を取り交わしていること）です。 | |
福祉部介護福祉課介護保険係 |
| 確認書（いす式階段昇降機用） (12KB) |
いす式階段昇降機施工費の受領委任払いを希望する事業者が市と取り交わす確認書です。 | |
福祉部介護福祉課介護保険係 |
