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限度額適用認定証

高額の診療を受ける場合、世帯の所得状況により、ひと月あたりの自己負担限度額が決まっています。
自己負担限度額を超えてお支払いされた場合については、後日高額療養費の支給申請ができますが、お戻しまで2~3ケ月かかります。
事前に所得区分が記載された「限度額適用認定証」(非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)の申請手続きをし、医療機関の窓口へ提示することで、当初から窓口の支払が一定の上限額にとどめられます。
また、住民税が非課税の世帯については、入院時の食事代も減額となります。

外来診療でも使えるようになりました

平成24年4月1日からは、外来においても「限度額適用認定証」が使用できるようになりました。
これまで、通院によるがん治療など高額な外来診療を受けた場合は、いったん医療費をお支払いただき、申請により後日のお戻しとなっておりましたが、「限度額適用認定証」を医療機関の窓口へ提示することにより、一度に多額の立て替えをする必要がなくなります。
 ※同一の医療機関に限ります。複数の医療機関で自己負担限度額を超える場合は、従来どおり申請により後日のお戻しとなります。

申請が必要な方

・70歳未満の方
・70歳以上で住民税非課税世帯の方
 ※70歳以上の方については、住民税課税世帯の場合、自動的に限度額が適用されます。申請の必要はありません。

申請方法

ご利用を希望される方は、保険証と印鑑を持参のうえ医療保険係に申請してください。
※限度額適用認定証の交付は、原則保険料を滞納していない世帯に限ります。


申請・届け出 概要
限度額適用認定申請書PDFファイル(321KB) 入院時の限度額適用認定・標準負担額減額認定に必要な書類です
限度額適用認定申請書(記載例)PDFファイル(343KB) 記載例を参考に記載願います
お問い合わせ先

戸籍保険課 医療保険係
電話:0152-44-6111(内線228、232、259、408)

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お知らせ

網走市役所 

〒093-8555 北海道網走市南6条東4丁目
電話:0152-44-6111 Fax:0152-43-5404

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